Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα: Πως σχετίζονται;

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα : Σχετίζονται; Πως αντιμετωπίζονται; Δεν υπάρχουν κρούσματα εμφάνισης της ενδομητρίωσης πριν από την εφηβεία, ενώ είναι σπάνια μετά την εμμηνόπαυση, γεγονός που σημαίνει ότι άγεται από τις ορμόνες (οιστρογόνα), άρα συμπίπτει με την αναπαραγωγική ηλικία. Τα 2/3 των κρουσμάτων εκδηλώνονται σε γυναίκες ηλικίας 20-35 ετών και  1/10 σε γυναίκες κάτω των 20 ετών.

Το ποσοστό των γυναικών που πάσχουν από ενδομητρίωση υπολογίζεται γύρω στο 5-10% , με τουλάχιστον τις μισές να μην παρουσιάζουν συμπτώματα. Από αυτές τις γυναίκες, οι περισσότερες (πάνω από 6/10) δεν αντιμετωπίζουν πρόβλημα γονιμότητας. Ωστόσο η ενδομητρίωση αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες υπογονιμότητας: ποσοστό έως και 50% των υπογόνιμων γυναικών πάσχουν από ενδομητρίωση.

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα: Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι μία ασθένεια που προσβάλλει γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και ενδέχεται να προκαλέσει πόνο στην πύελο και υπογονιμότητα.

Η πρόοδος της επιστήμης έχει εμπλουτίσει τις γνώσεις μας γι’ αυτή την καλοήθη αλλά συχνά εξουθενωτική πάθηση και η σύγχρονη ιατρική παρέχει στις ασθενείς πολλές θεραπευτικές επιλογές που καταπραΰνουν τα συμπτώματά της.

Η ενδομητρίωση είναι μια πάθηση, κατά την οποία ιστός που υπάρχει το εσωτερικό της μήτρας, αναπτύσσεται έξω από αυτήν στα όργανα της κοιλιάς και της λεκάνης, εκεί όπου δεν θα έπρεπε να αναπτυχθεί. Ο ετερότοπος αυτός ιστός δομικά και λειτουργικά είναι παρόμοιος με τον βλεννογόνο που επιστρώνει το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας (ενδομήτριο).

Σε ποιες περιοχές, έξω από τη μήτρα, παρουσιάζεται η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση κυρίως εμφανίζεται στην πυελική κοιλότητα:

• Πάνω ή κάτω από τις ωοθήκες
• Πίσω από τη μήτρα
• Στους ιστούς που συγκρατούν τη μήτρα στη θέση της
• Στα σπλάχνα ή την ουροδόχο κύστη
• Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, η ενδομητρίωση συναντάται στους πνεύμονες ή σε άλλα μέρη του σώματος

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Το βασικό και πιο κοινό σύμπτωμα της ενδομητρίωσης είναι ο έντονος πόνος πριν και στη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως (δυσμηνόρροια) και κατά τη διάρκεια του σεξ (δυσπαρευνία). Επίσης, ενδέχεται να υπάρχουν αιμορραγικές διαταραχές (π.χ πολυήμερη έμμηνος ρύση, μικρός έμμηνος κύκλος, μεγάλη απώλεια αίματος κατά την έμμηνο ρύση, διαφυγή αίματος πριν από την έμμηνο ρύση) καθώς και ενοχλήσεις κατά την ούρηση ή την κένωση των εντέρων, στη περίπτωση που έχουν προσβληθεί όργανα του ουροποιητικού ή το έντερο. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρατηρείται χρόνιο πυελικό άλγος. Ο πόνος αντανακλάται μερικές φορές στη μέση και στα κάτω άκρα.

Ο πόνος οφείλεται στο ότι ο ετερότοπος ιστός δημιουργεί στα τοιχώματα των προσβεβλημένων οργάνων κύστεις αίματος ή οζίδια, που προκαλούν φλεγμονή και ανάπτυξη ουλώδους ιστού. Οι συμφύσεις αυτές εμποδίζουν και καθιστούν επώδυνη την φυσιολογική κίνηση των οργάνων. Άλλες αιτίες είναι η άσκηση πίεσης στα διπλανά όργανα, η προσβολή των νεύρων και η αυξημένη παραγωγή προσταγλανδινών (ουσίες που προκαλούν φλεγμονή).

Πως η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα;

Η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα με πολλούς και διαφορετικούς τρόπους, όπως η η διαταραχή της ανατομίας της πυέλου, οι συμφύσεις (ουλώδης ιστός), η δημιουργία ουλών στις σάλπιγγες, η φλεγμονή των πυελικών δομών και η διαταραχή της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Μερικές φορές ο ετερότοπος ιστός αναπτύσσεται εντός της ωοθήκης, όπου σχηματίζει μία κύστη (ενδομητρίωμα), γεγονός που επίσης μπορεί να πλήξει τη γονιμότητα. Μπορεί επίσης να επιφέρει ενδοκρινική δυσλειτουργία (λ.χ. αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας, μη φυσιολογική ανάπτυξη ωοθυλακίων, ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου), να διαταράξει την ικανότητα εμφύτευσης των εμβρύων στο έδαφος της μήτρας και να προκαλέσει αυτόματες αποβολές.

Υπογονιμότητα και στάδια ενδομητρίωσης

Οι πιθανότητες υπογονιμότητας σε κάθε ασθενή εξαρτώνται από την βαρύτητα της ενδομητρίωσής της. Η διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται κυρίως με λαπαροσκόπηση. Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης γίνεται καταγραφή του αριθμού, της θέσης και του βάθους των ενδομητριωσικών εστιών και ταξινομείται η σοβαρότητα της νόσου. Αυτή μπορεί να είναι ελάχιστη (στάδιο Ι), ελαφριά (στάδιο ΙΙ), μέτρια (στάδιο ΙΙΙ) ή βαριά (στάδιο IV).

Η ταξινόμηση αυτή συσχετίζεται με την ικανότητα επίτευξης και ολοκλήρωσης μιας εγκυμοσύνης. Μελέτες δείχνουν ότι τα υπογόνιμα ζευγάρια με ελαφριά ενδομητρίωση για την οποία δεν γίνεται θεραπεία, έχουν ποσοστά φυσικής σύλληψης 2% έως 4,5% ανά μήνα, έναντι του 15-20% που είναι το αντίστοιχο ποσοστό στα ζευγάρια δίχως ενδομητρίωση. Όμως στις περιπτώσεις μέτριας και βαριάς ενδομητρίωσης τα αντίστοιχα ποσοστά είναι πολύ κάτω του 2% και απαιτείται θεραπεία της ενδομητρίωσης πριν από τις προσπάθειες τεκνοποίησης.

Συντηρητική αντιμετώπιση ενδομητρίωσης

Γενικά, η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης είναι εξατομικευμένη. Η πρώτη πιθανή επιλογή είναι η φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η ενδομητρίωση έχει ανάγκη τα οιστρογόνα για να αναπτυχθεί και να εξελιχθεί. Έτσι, τα αντισυλληπτικά χάπια και άλλα φάρμακα, τα οποία μειώνουν ή δεσμεύουν τα επίπεδα οιστρογόνων, μπορεί να είναι αποτελεσματικά στη βελτίωση των συμπτωμάτων του πόνου.

Αν ο σκοπός μας είναι η διατήρηση ή η βελτίωση της αναπαραγωγικής ικανότητας, ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός είναι αυτός της φαρμακευτικής αγωγής με συντηρητική χειρουργική θεραπεία, κατά την οποία μπορεί -κατά περίπτωση- να γίνει καυτηρίαση των ενδομητριωσικών εστιών, λύση των συμφύσεων, εξαίρεση των οζιδίων και των ενδομητριωσικών κύστεων ή/και αποκατάσταση της σύνδεσης σαλπίγγων-ωοθηκών και της κινητικότητας της μήτρας και των εξαρτημάτων της.

Η συντηρητική χειρουργική θεραπεία μπορεί να αποκαταστήσει την ανατομία της πυέλου και να βοηθήσει τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες να λειτουργήσουν σωστά, ενώ η αφαίρεση τυχόν μεγάλων ενδομητριωμάτων μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά γονιμότητας. Ωστόσο υπάρχουν όρια στην βελτίωση των ποσοστών επιτυχούς κυήσεως που μπορεί να επιφέρει. Όπως και να έχει, η θεραπεία πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να εξετάζει όλες τις διαθέσιμες μεθόδους για να σας βοηθήσει να μείνετε έγκυος. 

Ο συνδυασμός φαρμάκων-συντηρητικής εγχείρησης ενδέχεται να είναι ωφέλιμος για τα ζευγάρια που προσπαθούν να επιτύχουν σύλληψη με εξωσωματική γονιμοποίηση (στις γυναίκες με μέτρια έως βαριά ενδομητρίωση συνήθως δεν αποδίδει η σπερματέγχυση).

Στις περιπτώσεις πολύ βαριάς ενδομητρίωσης, όταν έχει αποτύχει η συντηρητική επέμβαση και η φαρμακευτική θεραπεία, η γυναίκα δεν επιθυμεί να διατηρήσει την αναπαραγωγική ικανότητα και τα συμπτώματα είναι ιδιαίτερα έντονα, μπορεί να πραγματοποιηθεί ριζική εγχείρηση στην οποία αφαιρούνται η μήτρα και τα εξαρτήματά της (ολική υστερεκτομή μετά αμφοτερόπλευρης εξαρτηματεκτομής) και ακολούθως θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

Λαπαροσκοπική αφαίρεση της ενδομητρίωσης και εγκυμοσύνη

Όπως προαναφέραμε, η λαπαροσκόπηση μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για να σας βοηθήσει να προσδιορίσετε πώς και πότε μπορείτε να μείνετε έγκυος ή αν θα χρειαστεί να υποβληθείτε σε εξωσωματική γονιμοποίηση. Αναλυτικότερα, μέσω της λαπαροσκόπησης μπορεί να αξιολογηθεί ο βαθμός και το βάθος της ενδομητρίωσης και να κατατάξει την περίπτωσή σας σε μια κατηγορία.

Η χειρουργική θεραπεία με τη λαπαροσκόπηση αποτελεί μια σύγχρονη και πολύ αποτελεσματική θεραπεία για γυναίκες με ενδομητρίωση, που πάσχουν από υπογονιμότητα ή/και πυελικό άλγος. Αυτό βέβαια απαιτεί άψογα εκπαιδευμένους στην τεχνική γιατρούς σε σωστά οργανωμένα κέντρα με τον απαραίτητο εξοπλισμό. 

Σε τι υπερτερεί η λαπαροσκοπική αφαίρεση της ενδομητρίωσης; Η ενδομητρίωση είναι συχνά πολυεστιακή και η εικόνα μέσω του λαπαροσκοπίου είναι εξαιρετικά ευκρινής, πράγμα το οποίο επιτρέπει τη διερεύνηση όλων των εστιών ενδομητρίωσης.

Η άριστη εικόνα και οι χειρισμοί ακριβείας που πραγματοποιούνται λαπαροσκοπικά, επιτρέπουν στο χειρουργό να εξαιρέσει το μέγιστο δυνατό της νόσου με ασφάλεια και να διατηρήσει ιστούς, όπως νευρικά πλέγματα, χρήσιμα στη λειτουργία της ουροδόχου κύστης και του εντέρου.

Ακόμα και σε ενδομητρίωση μικρού βαθμού, η αφαίρεση οδηγεί σε ύφεση του πόνου που αυτή προκαλεί και σε βελτίωση της γονιμότητας. Έτσι, η μοναδική ουσιαστική θεραπεία της ενδομητρίωσης είναι η χειρουργική λαπαροσκοπική αφαίρεσή της.

Η ομάδα μας:

Dr. Μανώλης Δουλγεράκης Γυναικολόγος Λαπαροσκόπος

Δρ Νούλη Ξενιτίδου Γυναικολόγος Λαπαροσκόπος Χειρουργός Μαιευτήρας